Avaliação Facial Premium

Dra. Cinthia Martinelle | @tigrezaestetica

Este questionário é o primeiro passo para o seu protocolo personalizado de saúde da pele. Responda com o máximo de detalhes possível.

1. Identificação e Histórico Hormonal

Nome completo *

Idade *

Gestações

Não Sim — 1 Sim — 2 Sim — 3 ou mais

Ciclo Hormonal

Ciclo regular / Uso de anticoncepcional Na menopausa Climatério (sintomas iniciais como calorões ou irregularidade)

2. Estilo de Vida e Nutricosmética

💧 Água por dia (litros)

😴 Qualidade do sono (0-10)

0 (péssimo)710 (ótimo)

🍞 Glúten, leite ou açúcar refinado (vezes/semana)

0 a 2 dias 3 a 5 dias Todos os dias

🏃 Atividade física (frequência e modalidade)

💊 Suplementação e medicamentos diários

3. Diagnóstico Visual e Sensorial

🪞 Como você sente sua pele ao longo do dia?

Repuxa ou descama — Seca Brilha na testa e nariz, seca nas bochechas — Mista Brilha no rosto todo e tem poros abertos — Oleosa Fica vermelha ou pinica com facilidade — Sensível

⚠️ O que mais incomoda? Coloque em ordem de prioridade (1 = maior prioridade)

1ª prioridade

2ª prioridade

3ª prioridade

4ª prioridade

4. Rotina Atual

☀️ Usa protetor solar?

Não uso Sim — 1x ao dia Sim — 2x ou mais ao dia

🧴 Quais produtos usa hoje?

💉 Procedimentos em consultório anteriores

5. Registro Fotográfico

Após clicar em enviar este formulário vai aparecer o campo para envio de fotos, encaminhe 3 fotos (Frente, Perfil Direito e Perfil Esquerdo) pelo WhatsApp:

Rosto limpo, sem maquiagem
Luz natural (perto de uma janela)
Sem filtros

Suas informações são confidenciais e usadas apenas pela Dra. Cinthia Martinelle.

💆

Avaliação enviada!

A Dra. Cinthia Martinelle recebeu suas informações e entrará em contato em breve para montar seu protocolo personalizado.

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